Oud 08-06-2020, 02:03
Little Phoebe
Avatar van Little Phoebe
Little Phoebe is offline
Citaat:
Phoebe houdt gelukkig vaker d'r muil dan dat ze actief is
__________________
Een engel kuste mij, dus is mijn rust voorbij.
Advertentie
Oud 08-06-2020, 10:47
Regenboog
Avatar van Regenboog
Regenboog is offline
Mn nichtje van 2, die bij het weggaan, met pruillip zachtjes tegen dr moeder zegt: "ik wil bij tante Noor blijven"
__________________
Ik zie alleen wat je niet doet, waar je niet bent. Ik hoor alleen wat je niet zegt.
Oud 08-06-2020, 10:48
Verwijderd
<333
Oud 08-06-2020, 10:58
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Een nacht doorgeslapen zonder wakker te worden
Oud 08-06-2020, 11:09
Regenboog
Avatar van Regenboog
Regenboog is offline
Citaat:
Een nacht doorgeslapen zonder wakker te worden
oooh dat zou ik ook wel willen ja
__________________
Ik zie alleen wat je niet doet, waar je niet bent. Ik hoor alleen wat je niet zegt.
Oud 08-06-2020, 11:15
Verwijderd
Bas die per ongeluk zijn caps lock aan heeft staan op whatsapp en me stiekem zit te appen tijdens een vergadering.
Oud 08-06-2020, 18:08
Verwijderd
Met Jos en Doris op foute jaren '80 muziek dansend door het huis gaan

Laatst gewijzigd op 08-06-2020 om 19:05.
Oud 08-06-2020, 22:05
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Bij een collega eten
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 08-06-2020, 22:23
Verwijderd
Pixel
Oud 08-06-2020, 22:23
Verwijderd
De knuffel met Tigerly dit weekend
Oud 09-06-2020, 08:57
Mema
Avatar van Mema
Mema is offline
Wandelen op het strand met zon en harde wind ♡
__________________
Wie/Wat is ertur?
Oud 09-06-2020, 09:44
neardo
neardo is offline
Nieuw seizoen Queer Eye.
__________________
sensationeel kopje verse koffie
Oud 09-06-2020, 09:58
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Doordat alle presentaties via teams gaan vandaag, kan ik mijn onderzoek presenteren in een net colbert met een pyjamabroek daaronder
Oud 09-06-2020, 10:50
Verwijderd
"En dan gaan we nu allemaal staan voor het volkslied."
Oud 09-06-2020, 11:11
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Oud 09-06-2020, 11:11
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Ik ben toegelaten voor de master waarvoor ik me ingeschreven had whihihi
Oud 09-06-2020, 11:14
JaapieEleven
Avatar van JaapieEleven
JaapieEleven is offline
__________________
Ze dachten dat ik gestoord was toen ik probeerde mijn lul in een pot met pindakaas te krijgen. Ze hadden het fout.
Oud 09-06-2020, 11:15
JaapieEleven
Avatar van JaapieEleven
JaapieEleven is offline
mijn moeder is zojuist aangenomen en heeft weer werk
__________________
Ze dachten dat ik gestoord was toen ik probeerde mijn lul in een pot met pindakaas te krijgen. Ze hadden het fout.
Oud 09-06-2020, 11:30
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Wat fijn!
Oud 09-06-2020, 12:17
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Behulpzame collega's die doen wat je in je hoofd hebt zonder dat je het hoeft vragen
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 11-06-2020, 22:13
Verwijderd
Ik vroeg een kusje aan Doris en ze zei "nee dank je."
Oud 11-06-2020, 22:46
Verwijderd
Citaat:
Ik vroeg een kusje aan Doris en ze zei "nee dank je."
Oud 12-06-2020, 01:06
JaapieEleven
Avatar van JaapieEleven
JaapieEleven is offline
Ik ben iemands zelfvertrouwen aan t laten stijgen
__________________
Ze dachten dat ik gestoord was toen ik probeerde mijn lul in een pot met pindakaas te krijgen. Ze hadden het fout.
Oud 12-06-2020, 01:06
JaapieEleven
Avatar van JaapieEleven
JaapieEleven is offline
Goede zinsopbouw i know laat mij
__________________
Ze dachten dat ik gestoord was toen ik probeerde mijn lul in een pot met pindakaas te krijgen. Ze hadden het fout.
Oud 12-06-2020, 10:58
DitIsEenNaam
Avatar van DitIsEenNaam
DitIsEenNaam is offline
Citaat:
Goede zinsopbouw i know laat mij
ok duidelijk
__________________
Wees geen hark, snuif kwark
Oud 12-06-2020, 22:26
Verwijderd
Harde wind en regen en een open raam <3
Oud 13-06-2020, 01:17
hppa
Avatar van hppa
hppa is offline
vanavond voor het eerst sinds september ofzo weer met een man of zes bij elkaar op een terrasje gezeten, zo fijn
__________________
You've got a lot of guts, Oscar!
Oud 13-06-2020, 12:44
Holland Oates
Avatar van Holland Oates
Holland Oates is offline
M'n ene beste vriendin heeft een nieuwe lovah en is hoteldebotel verliefd, en m'n oudste bestie belt net om te vertellen dat er een babbie onderweg is. Ik dacht dat haar man geen kiddo's wilde en dat dat prima was, maar hij is ineens ook een softie geworden. Awwww.
__________________
Who's this jabroni?
Oud 13-06-2020, 14:45
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Ik krijg een nieuw rolgordijn als vervanger voor één die is gaan rafelen
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 13-06-2020, 16:39
Stem FvD!
Stem FvD! is offline
De standpunten van FvD
Oud 13-06-2020, 18:15
Holland Oates
Avatar van Holland Oates
Holland Oates is offline
Pleur op, mongool.
__________________
Who's this jabroni?
Oud 13-06-2020, 18:16
Little Phoebe
Avatar van Little Phoebe
Little Phoebe is offline
Ik word blij van mijn vaatwasser. Nog steeds zo blij dat ik die heb gekocht
__________________
Een engel kuste mij, dus is mijn rust voorbij.
Oud 13-06-2020, 18:16
Stem FvD!
Stem FvD! is offline
Sorry? Waar slaat dit op? Jullie extreemlinkse mensen zeuren de hele tijd over rasisme en discriminatie maar zeggen wel pleur op en rot op tegen iemand met een andere mening
Oud 13-06-2020, 18:18
Destruct!
Avatar van Destruct!
Destruct! is offline
Niemand heeft hier iets gezegd.
Oud 14-06-2020, 11:07
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Mijn nieuwe meubels in de keuken, het is echt zó leuk geworden. Nog beter dan verwacht. En een heerlijke avond gehad met mijn beste vriendin
Bijgevoegde afbeelding(e)
Bestandstype: jpg IMG_20200614_101045.jpg (921.9 KB, 5x gelezen)
Bestandstype: jpg IMG_20200614_101034.jpg (990.9 KB, 6x gelezen)
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 14-06-2020, 11:30
DitIsEenNaam
Avatar van DitIsEenNaam
DitIsEenNaam is offline
Citaat:
Sorry? Waar slaat dit op? Jullie extreemlinkse mensen zeuren de hele tijd over rasisme en discriminatie maar zeggen wel pleur op en rot op tegen iemand met een andere mening
Tuberculose, ook aangeduid als TB of soms TBC, is een ernstige, soms besmettelijke bacteriële infectieziekte, veelal veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis.[1] Deze bacterie werd in 1882 ontdekt door Robert Koch. Door het gebruik van meerdere daartoe geschikte antibiotica tegelijk is tuberculose tegenwoordig meestal goed te behandelen. Tuberculose behoort anno 2018 wereldwijd tot de tien meest voorkomende doodsoorzaken. De sterfte aan de ziekte is mondiaal gezien ongeveer gelijk aan die door verkeersongevallen.

Taalgebruik
In de volksmond wordt tuberculose ook wel tering genoemd. In de periode dat er nog geen werkzame geneesmiddelen bestonden tegen tuberculose, ontstonden de eufemistische afkortingen tbc, of zelfs tb, die ook tegenwoordig nog wel worden gebruikt. De term witte pest is ook voor tuberculose gebruikt.

Bij snel verlopende gevallen werd de ziekte wel aangeduid als 'vliegende tering'. Ook het eufemisme 'pleur(it)is' (dat longvliesontsteking betekent ongeacht de oorzaak) werd weleens gebruikt. De naam tuberculose komt van de tuberkels, knolvormige lichaampjes, ook wel granulomen genaamd, die kenmerkend zijn voor ontstekingen veroorzaakt door deze bacteriegroep.

Geschiedenis
Bestand:Vluchtelingen uit Triëst arriveren in ons land-511903.ogv
Bioscoopjournaal uit oktober 1954. Vluchtelingen uit Oost-Europa die enkele jaren in Triëst verbleven, komen per trein aan in Arnhem. Door de radio-actie 'Een ton voor Triëst', waarmee 2,5 ton werd ingezameld, konden gezinnen waarvan een of meer leden aan tuberculose leden, naar Nederland komen.
Op 24 maart 1882 maakte Robert Koch bekend dat hij de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die tuberculose veroorzaakte, had ontdekt. In 1905 heeft hij hiervoor de Nobelprijs voor de Geneeskunde ontvangen. Op 24 maart 1982, precies 100 jaar na de ontdekking van de tuberculosebacterie, werd de eerste Wereld Tuberculosedag gehouden, gesponsord door de WHO en de IUATLD. Op deze dag wordt wereldwijd informatie verstrekt over tuberculose en de effecten die de ziekte heeft op de (wereldwijde) volksgezondheid en economie.

In de tijd dat Koch zijn ontdekking deed, werd eigenlijk iedereen er uiteindelijk mee besmet,[bron?] maar de meeste mensen genazen van de eerste besmetting zonder er zelf merkbaar ziek van te zijn geworden. Wel hadden ze vaak in hun longen of elders nog diep ingekapselde, levende tbc-bacteriën, die bij een ernstige vermindering van de weerstand nog gereactiveerd zouden kunnen worden.


Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten in het huidige Sokołowsko
Voor de Tweede Wereldoorlog had tbc een status die vergelijkbaar is met de behandeling van aids van enige jaren geleden: een vaak fataal verlopende, nauwelijks behandelbare ziekte. De behandeling bestond uit rust en kuren in sanatoria in gebieden met 'gezonde lucht', bijvoorbeeld op de Veluwe of in het hooggebergte. Patiënten konden ook in een dagsanatorium net buiten hun woonplaats of in de tuin bij hun woning verpleegd worden. Ze verbleven dan in een demontabel houten tbc-huisje waarvan een open zijde naar de zon en uit de wind kon worden gedraaid om zoveel mogelijk in de frisse buitenlucht te zijn.[2] Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten werd in 1855 geopend in Görbersdorf in Duitsland, na Poolse overname Sokołowsko. Nederland had in het jaar 1900 ca. 5 miljoen inwoners, jaarlijks stierven er toen ongeveer 10.000 mensen aan tuberculose. Dit is relatief gezien ongeveer driemaal de huidige sterfte aan longkanker.

Ziekteverwekkers
Over het algemeen wordt tuberculose veroorzaakt door een lid van het Mycobacterium tuberculosis-complex (MBTC), meestal gaat het dan om de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Andere leden van het M. tuberculosis-complex zijn Mycobacterium bovis, de Bacillus Calmette-Guérin-stam (de bacterie uit het vaccin tegen tbc), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobacterium caprae en Mycobacterium canetii. Mycobacteriën zijn bepaalde typen bacteriën, vaak aangeduid als zuurvaste staven, zo genoemd naar de eigenschap dat ze bij de Ziehl-Neelsen-kleuring niet door zuur worden ontkleurd zoals andere bacteriën.

Tuberculose bij de mens die niet door een mycobacterie uit het MBTC wordt veroorzaakt, wordt 'atypische tuberculose' genoemd, dus geen 'echte' tuberculose.

Verschijnselen

De belangrijkste symptomen van varianten en stadia van tuberculose zijn aangegeven.[3] Veel symptomen van verschillende varianten overlappen elkaar, terwijl andere symptomen specifiek voor bepaalde varianten zijn. Er kunnen meerdere varianten tegelijkertijd aanwezig zijn.
Longtuberculose
Als een tuberculose-infectie actief wordt, is dat meestal in de longen (in Nederland ongeveer 55% van de gevallen). Mogelijke symptomen zijn onder meer pijn op de borst en langdurig hoesten waarbij soms slijm wordt opgehoest. Ongeveer 25% van de patiënten heeft geen symptomen (dat wil zeggen dat ze "asymptomatisch" blijven).[4] Sommige mensen gaan kleine hoeveelheden bloed ophoesten en in zeer zeldzame gevallen kan de infectie een longslagader aantasten, waardoor een grote bloeding ontstaat.[5] Tuberculose kan een chronische ziekte worden, waarbij uitgebreide littekens in de bovenste longkwabben kunnen ontstaan. De bovenste longkwabben worden vaker door tuberculose aangetast dan de onderste longkwabben.[5] De reden daarvoor is niet helemaal duidelijk.[6] Het heeft mogelijk te maken met een betere luchtstroom boven in de longen[6] of met een slechtere afvoer van lymfe uit de bovenste longkwabben.[5]

Extrapulmonale tuberculose
Extrapulmonale tuberculose is tuberculose buiten de longen. Het is mogelijk om in ieder orgaan van het lichaam tuberculose te krijgen behalve in de haren of nagels. In Nederland omvat alleen extrapulmonale tuberculose ongeveer 45% van de patiënten, eveneens 45% van de tuberculose is alleen pulmonaal (alleen longtuberculose) en bij de resterende 10% is de ziekte pulmonaal en extrapulmonaal. Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor bij mensen met een verstoord afweersysteem en bij jonge kinderen. Bij mensen met hiv is dat bij meer dan 50% het geval.[7] Bekende plaatsen voor extrapulmonale infectie zijn onder andere de longvliezen (tuberculeuze pleuritis), het centrale zenuwstelsel (tuberculeuze meningitis), het lymfestelsel (scrofuloderma van de hals, een huidafwijking), het urogenitaal stelsel, en de beenderen en gewrichten (ziekte van Pott van de wervelkolom). Wanneer de ziekte beenderen betreft, wordt dit ook wel "osseuze tuberculose" genoemd,[8] een vorm van osteomyelitis.[6] Een ernstiger, wijdverspreide vorm van tuberculose is de "gedissemineerde" tuberculose, algemeen bekend als miliaire tuberculose.[5] Miliaire tuberculose is goed voor ongeveer 10% van de gevallen van extrapulmonale tuberculose.[9]

Voorkomen

85% van de gevallen van tuberculose doet zich voor in de landen aangegeven in tinten van rood. Bron: Wereldgezondheidsorganisatie
Wereldwijd komt 80% van de tuberculosepatiënten voor in 6 landen: China, India, Zuid-Afrika, Nigeria, Indonesie en Pakistan. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat in 2015 wereldwijd 10,4 miljoen mensen tuberculose kregen en dat 1,8 miljoen mensen overleden ten gevolge van deze ziekte. Dit zijn circa 5000 tuberculose-doden per dag. Ongeveer 1/3 van de wereldbevolking is besmet met tbc-bacteriën, zonder ziek te zijn. Deze mensen hebben een zogenaamde "latente tuberculose infectie", vaak afgekort tot LTBI.[10] Het is van belang dit te onderscheiden van de zogenaamde "actieve tuberculose", de tuberculose als ziekte. Het is niet altijd even duidelijk of een tbc actief is of dat het gaat om een oude infectie met tbc-bacteriën.

Tegenwoordig (2017) zijn er nog steeds ongeveer 900 tbc-patiënten per jaar in Nederland, bijna de helft hiervan wordt gevonden in de vier grote steden. Iets minder dan twee derde van de Nederlandse patiënten is van buitenlandse afkomst. Dit is niet vreemd aangezien tbc vooral buiten de westerse landen voorkomt en toeneemt.

Ongeveer 35% van de tbc-patiënten wordt buiten het ziekenhuis gevonden, meestal door de GGD.

In 2005 bereikte de tuberculose-incidentie (aantal nieuwe tuberculosepatiënten per 100.000 inwoners per jaar) in België opnieuw het niveau van de voorbije jaren. Er werd aangifte gedaan van 1.144 patiënten, wat overeenkomt met een incidentie van 11,0 nieuwe tuberculosepatiënten per 100.000 persoon-jaren. Ongeveer 51% van deze nieuwe patiënten betrof niet-Belgen.

Besmettingswijze
Veruit de belangrijkste wijze van besmetting vindt plaats door het inademen van kleine, in de lucht zwevende tuberculosebacteriën bevattende druppeltjes die door longtuberculosepatiënten worden verspreid. Vooral bij hoesten worden zeer veel infectieuze druppeltjes verspreid. Een andere manier waarop mensen kunnen worden geďnfecteerd is door consumptie van voedsel dat tuberculosebacteriën bevat. Zo kunnen mensen besmet raken door het drinken van melk van koeien die lijden aan rundertuberculose. Rundertuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium bovis. In Nederland kwam deze wijze van besmetting vroeger veel voor, maar dit werd met succes bestreden door het invoeren van gepasteuriseerde melk en het tbc-vrijmaken van de veestapel.

Pathologie
Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats van binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar het regionale lymfklierstation transporteren. Dit is vaak het longhilum. In de lymfklieren in het hilum of elders in het mediastinum, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter wordt. Dit kan zichtbaar zijn op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de tuberculosebacterie via lymfe en bloed door het hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de infectie te weerstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente ('slapende') tuberculosebacteriën achter. Bij ongeveer 1% van de mensen zal aansluitend aan de besmetting tuberculose ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de 'slapende' tuberculosebacterie op een later moment weer actief worden en de ziekte tuberculose veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-primaire tuberculose. Hierbij bestaat een voorkeur voor de bovenste longkwabben (met name voor het apico-dorsale segment) maar tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan. Tuberculose is daarom een systeemziekte, het verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot uiting komt (bijvoorbeeld een longkwab) is niet voldoende. Meestal treedt ziekte binnen een jaar of 2 na de besmetting op, maar het kan ook 60 jaar of langer duren. Bij mensen met een verlaagde afweer of jonge kinderen is de kans groter dan ca. 10% op het ontwikkelen van tuberculose. Bij met hiv geďnfecteerde mensen die niet hiertegen worden behandeld, is de kans op het krijgen van tbc na besmetting ongeveer 10% per jaar. In landen waar veel hiv wordt gevonden is daarom vaak ook veel tuberculose. In Afrika ten zuiden van de Sahara zullen de meeste tbc-patiënten ook hiv-positief zijn. Tbc verslechtert het verloop van een hiv-infectie en omgekeerd bespoedigt een hiv-infectie het ontstaan en ontwikkelen van tuberculose.

Resistentie
In 2011 is in India een niet te behandelen vorm van tbc ontdekt.[11]

De bacterie is de laatste jaren wereldwijd voor sommige medicamenten minder gevoelig of zelfs resistent geworden. Als een tbc-bacterie resistent wordt, is dat meestal het gevolg van een verkeerde behandeling: de arts kan verkeerde medicijnen voorschrijven, de apotheek kan de verkeerde medicijnen afleveren, de medicijnen zijn van slechte kwaliteit en/of de patiënt kan de medicijnen verkeerd of niet innemen.[12][13]

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende maten van resistentie:

Monoresistentie
MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)
XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis)
Als een patiënt wordt besmet met een al resistente bacterie heet dit een primaire resistentie. Als de bacterie pas tijdens de behandeling resistent wordt, gaat het om een secundaire resistentie. In 2005 was in België 1,5% van alle tuberculosepatiënten met positieve sputumcultuur en beschikbaar antibiogram, besmet met de multidrug-resistente tuberkelbacil (resistent tegen ten minste Isoniazide (INH) en Rifampicine) en 5,5% was isoniazide-resistent. In Nederland is al sinds jaren ongeveer 6,5% van alle gekweekte tuberculosebacteriën resistent tegen INH en 0,8% viel onder de definitie van MDR-TB.[14]

Monoresistentie
Dit is resistentie tegen één tuberculose-medicijn. Soms is hierdoor aanpassing van de behandeling nodig. Bij resistentie tegen alleen INH kan de behandeling met een kleine aanpassing in de medicatie nog steeds in 6 maanden worden afgerond. Bij een medicatieschema zonder Rifampicine, zoals bij monoresistentie tegen Rifampicine, moet de behandeling worden verlengd naar 12-18 maanden.[15][16]

Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)
Een MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis) is resistent voor ten minste INH en Rifampicine, ongeacht andere resistenties.

MDR-TB wordt vooral gevonden in gedeelten van Oost-Europa (de drie Baltische staten (10-20%)), Kazachstan (25%, >50% bij TB-recidieven), Kirgizië, in Israël (door immigratie uit Rusland), Zuid-Afrika, China en onder meer Haďti en India. Gevangenissen zijn in veel landen berucht vanwege de grote aantallen tbc-patiënten. Wereldwijd zijn er jaarlijks circa 500.000 nieuwe MDR-TB-patiënten, dit is 5% van alle nieuwe tuberculosegevallen per jaar.[17] Wereldwijd krijgt slechts 1 op de 5 MDR-TB patiënten de juiste behandeling.

In 2009 zouden er in Kirgizië 1400 lijders aan MDR-TB zijn, van wie er slechts 600 onder behandeling waren en van wie er 300 gevangenen waren. De behandeling kost ongeveer 7000 Amerikaanse dollar per patiënt - een groot bedrag in een land waar het gemiddeld jaarloon 1600 dollar bedraagt.

In Nederland was de laatste jaren geen grote toename te zien in het voorkomen van resistentie. Verwacht wordt dat het voorkomen van resistentie gaat toenemen. De behandelduur is meestal 18-24 maanden en de behandeling kan wel 100 maal zo duur uitpakken als de behandeling van een gewone tuberculose. Bij de behandeling worden naast modernere medicijnen ook vaak medicijnen gebruikt uit de jaren veertig of vijftig die niet meer gebruikt werden vanwege hun geringe effectiviteit of omdat ze veel bijwerkingen hadden. Voorbeelden hiervan zijn PAS, ethionamide, clofazimine, cycloserine en capreomycine. Het bestrijden van een vrij beperkte uitbraak van MDR-TB in New York in 1993 kostte 4,2 miljard dollar.[18]

Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)
Bij XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) bestaat er naast de resistenties die voorkomen bij de MDR-TB óók resistentie tegen ten minste een van de fluorchinolonen en tevens tegen minimaal een van de drie "Injectable Agents" uit de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose (Amikacine, Kanamycine of Capreomycine). Deze variant is nog moeilijker te behandelen dan de MDR-TB; ze wordt vooral gevonden in Oost-Europa en Rusland. Onlangs was er echter ook een explosie van XDR-TB in KwaZoeloe-Natal (Zuid-Afrika), waar 52 van de 53 XDR-TB-patiënten zijn overleden.[19] De mediane overleving na het stellen van de diagnose was bij deze groep patiënten slechts 16 dagen. Zelfs onder goede omstandigheden en met de juiste voorzieningen en medicatie kan XDR-TB maar bij een minderheid van de patiënten worden genezen. In Letland valt inmiddels 9% van de MDR-TB-patiënten ook onder de definitie van XDR-TB. In een aantal voormalige Sovjet-republieken zal dit aandeel hoger liggen, precieze cijfers ontbreken daar door de afwezigheid van goede tbc-bestrijding ter plaatse. Hoe langer wordt gewacht met ingrijpen in de brandhaarden met XDR-TB hoe duurder het wordt. In Zuid-Afrika lijkt de XDR-TB-explosie groter dan gedacht, maar ook hier ontbreken goede gegevens. XDR-TB lijkt zich in Zuid-Afrika vooral binnen ziekenhuizen te verspreiden.

De oorzaak van deze zeer resistente vorm van tbc is, net als het ontstaan van andere resistenties, een slecht functionerend tbc-bestrijdingsprogramma: de resistenties zijn "man made". De bacterie wordt resistent voor een te beperkte combinatie van geneesmiddelen, die in een te kleine hoeveelheid is toegediend.

Wereldwijd is er kritiek op de definitie van XDR-tuberculose omdat de behandelresultaten van MDR- en XDR-tuberculose lang niet altijd zo veel verschillen.

Diagnostiek
Mantouxtest

Erythema Nodosum bij positieve mantoux na tbc-besmetting
Bij de mantouxtest wordt een kleine hoeveelheid gezuiverde eiwitten van Mycobacterium tuberculosis (tuberculose-antigenen) in de huid gespoten. Als de patiënt in het verleden eens besmet is geraakt met tbc, heeft hij of zij hierdoor een immuniteitsreactie ontwikkeld (Type IV allergie) die zich dan uit door een rode, verheven plek op de plaats van de injectie. Dit hoeft niet te bewijzen dat zo iemand aan tbc lijdt, alleen dat het immuunsysteem in het verleden al kennis heeft gemaakt met de bacterie. Die kan al door het lichaam zijn overwonnen (genezen, oude tbc) of nog actief zijn. De grootte van de mantouxreactie zegt vrijwel niets over de mate van afweer tegen de tbc-bacterie. De uitslag van de mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie') breed is. De soms aanwezige rode verkleuring van de huid is voor de uitslag niet van belang. Door hiv/aids, sommige afweerverlagende medicijnen en acute virusinfecties kan de mantouxreactie minder betrouwbaar worden. Het aantal fout-negatieve uitslagen neemt dan dus toe.

Vroeger werd iedereen op jonge leeftijd al besmet met de bacterie maar tegenwoordig is dit in de meeste westerse landen een zeldzaamheid. Bij jonge mensen die zijn geboren in een land dat al geruime tijd relatief weinig tuberculosepatiënten kent, komt een positieve mantoux door een besmetting met tuberculosebacteriën dus niet veel voor; bij hoogbejaarden is het eerder regel dan uitzondering, omdat zij in hun jeugd, toen tuberculose meer voorkwam, besmet zijn. Dit geldt ook voor veel allochtonen die jarenlang in een land hebben gewoond waar veel tuberculose voorkomt. In de praktijk zijn dat vaak niet-westerse landen. Dit maakt de test in landen waar al langere tijd weinig tuberculose voorkomt geschikt als screenend instrument voor het opsporen van mensen die door een besmettelijke tuberculosepatiënt zijn geďnfecteerd.

Röntgenfoto

Miliaire tbc met lymfkliervergroting in het mediastinum en consolidaties rechtsonder (voor de kijker links)
In de tuberculosebestrijding wordt voor het aantonen van tuberculose in en bij de longen veel gebruikgemaakt van longfoto's. Longtuberculose geeft nagenoeg altijd een zichtbare fotoafwijking. Bij een slechte immuunstatus (bijvoorbeeld door hiv/aids) wordt de foto (net als de mantouxtest) minder betrouwbaar omdat de afwijkingen kunnen afnemen.

Interferon-γ assays
De laatste jaren bestaan er bloedtesten die preciezer zijn dan de mantoux en geen last meer hebben van eerdere vaccinaties of besmettingen met (de meeste) atypische Mycobacteriën. Deze groep testen wordt in de literatuur vaak aangeduid met de term IGRA: Interferon Gamma Release Assay. Deze testen zijn meestal gebaseerd op meting van de γ-interferonproductie door bepaalde cellen van het immuunsysteem na incubatie met de eiwitten ESAT-6, CFP-10 en ook TB7.7. De eerder genoemde selectiviteit bestaat omdat deze eiwitten alleen worden gevonden bij de Mycobacterium tuberculosis en de atypische Mycobacteriën M. marinum, M. kansasii en M. szulgai die bij mensen niet vaak ziekte veroorzaken. Van alle andere atypische Mycobacteriën heeft de test geen last. De Quantiferon Gold™ test en de T-Spot.TB™ zijn bekende representanten van deze nieuwe klasse tests. Het is nog niet goed duidelijk wat deze tests in de praktijk voor waarde hebben. Het lijkt er op dat ze gedeeltelijk iets anders meten dan de mantoux. De specificiteit lijkt beter te zijn dan bij de mantouxtest. De sensitiviteit lijkt vooral bij de BCG-gevaccineerden beter te zijn dan bij de mantoux. Maar bij niet met BCG-gevaccineerden die zijn blootgesteld aan tuberculose zijn de mantoux en de IGRA qua sensitiviteit vergelijkbaar.[20] Ook blijkt dat een mantoux bij een deel van de mensen een onterecht positieve uitslag van een IGRA kan veroorzaken. Dit effect treedt nog niet op als binnen 3 dagen na de mantoux bloed ten behoeve van de IGRA is afgenomen. Andersom blijkt dat positieve IGRA-uitslagen soms spontaan weer negatief worden.[21]

Directe Microscopie (van sputum of BAL)
Het bekendste zijn de Ziehl-Neelsen-kleuring en de Auramine-kleuring. Hiermee kunnen zuurvaste staven worden aangetoond. Dit zijn meestal tuberculosebacteriën maar atypische mycobacteriën en onder meer Nocardia komen ook positief uit deze testen. Deze testen geven de belangrijkste indicatie over de besmettelijkheid van de tuberculosepatiënt. BAL staat voor Broncho-Alveolaire Lavage: bij een bronchoscopie wordt een beetje water in de long ingebracht, dat later weer wordt opgezogen en vervolgens wordt onderzocht.

Kweken
Indien mogelijk wordt geprobeerd de tuberculosebacterie te kweken. Van vrijwel alles is een kweek te maken, sputum, urine, biopten enz. Bij een positieve tuberculosekweek staat de diagnose tbc vast en bestaat de mogelijkheid om allerlei resistenties tegen medicijnen te testen. In ongeveer een derde van de patiënten lukt het niet om de bacterie te kweken. De diagnose moet dan op andere gronden worden gesteld, bijvoorbeeld door de klachten, röntgenfoto's enz. De bekendste tuberculosekweek is de kweek op de Löwenstein-Jensen kweekbodem, zie figuur. Omdat de M. tuberculosis maar langzaam groeit duurt zo'n kweek erg lang, tot 3 maanden aan toe. Tegenwoordig doen de meeste laboratoria ook een kweek in een vloeibaar medium, om een positieve kweekuitslag sneller te vinden, 1-2 weken behoort tot de mogelijkheden. Een tuberculosekweek moet door de arts altijd apart worden aangevraagd. Bij kinderen met een beginnende tuberculose blijkt het hooguit in de helft van de patiënten mogelijk om de tuberculosebacterie te kweken. Ook heeft maar ongeveer de helft klachten. De diagnose wordt bij kinderen daarom vaak aan de hand van de longfoto en de aanwezigheid van een besmettelijke tuberculosepatiënt in de directe omgeving gesteld.

DNA-genprobes
Twee bekende zijn de PCR en de Accuprobe. Er wordt met deze testen gekeken of het DNA-fragment met de naam IS6110 aanwezig is. Als dit het geval is, behoort de gevonden mycobacterie tot het Mycobacterium tuberculosis-complex (MBTC). Helaas ontbreekt dit segment in enkele gevallen en moet naar andere testen worden uitgeweken. De PCR kan ook op direct sputum worden gedaan. De Accuprobe™ kan niet op direct sputum worden gedaan, deze wordt op een positieve kweek uitgevoerd. Het is van belang te bedenken dat de PCR ook een positieve uitslag kan geven als de tuberculosebacteriën al dood zijn.
Recent bestaan ook testen ("sneltest") die zonder kweek op afgenomen sputum kunnen worden gedaan om resistentie tegen antibiotica aan te tonen. Dit gebeurt door het aantonen van bepaalde bekende mutaties in het DNA van de tuberculosebacterie die leiden tot resistentie voor antibiotica. Bij rifampicine gaat het om een mutatie in het rpoB gen die bij meer dan 95% van de tuberculosebacteriën met rifampicine resistentie wordt gevonden. Bij INH gaat het lastiger daar er verschillende mutaties voorkomen die de tuberculosebacterie in meer of mindere mate resistent maken. Een bekende mutatie is de katG mutatie die voor iets meer dan 50% van de INH-resistentie verantwoordelijk is.

Behandeling
Tbc is normaliter te behandelen met een combinatie van antibiotica. De meest gebruikte antibiotica zijn Isoniazide (INH), Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. De behandeling duurt minimaal 6 maanden en kan bijwerkingen hebben. De behandeling vindt meestal thuis plaats met isolatiemaatregelen. Een minderheid van de tbc-patiënten wordt voor behandeling opgenomen in een ziekenhuis of sanatorium. De laatste jaren is het aantal patiënten dat in een sanatorium terechtkomt, gestegen zonder dat nog duidelijk is hoe dit komt.

Als de meest toegepaste medicijnen onvoldoende resultaat geven, wordt tweedelijnsmedicatie toegepast. Er zijn zes hoofdgroepen van de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose: aminoglycosiden, polypeptiden (bijvoorbeeld Capreomycine), fluorchinolonen, thioamiden, cycloserine en PAS.

Bij tbc-patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem zoals bij aids is het mogelijk dat de patiënt tijdens de tbc-behandeling meer klachten krijgt en toenemende afwijkingen bij onderzoek. Dit kan het gevolg zijn van een beter functionerend immuunsysteem. Dit syndroom is bekend onder de afkorting IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.

Niet alle mensen die besmet worden met de tbc-bacterie krijgen ook de ziekte tuberculose. Ter voorkoming van actieve tbc kunnen de mensen die nog alleen besmet zijn preventief medicijnen gaan slikken. Meestal komt dat neer op INH-tabletten gedurende 6 maanden of een combinatiepreparaat van INH en Rifampicine gedurende 3 maanden. Mensen die een slechte afweer hebben (door aids, kanker, sommige medicijnen, na orgaantransplantaties enz.) lopen meer risico op het ontwikkelen van tbc na besmetting dan gezonden. Ook is dan de test om besmettingen aan te tonen, de mantouxtest, minder betrouwbaar geworden. De preventieve behandeling bij deze groep duurt meestal langer: in plaats van 6 maanden wordt 9 maanden INH geadviseerd.

Wereldwijd wordt steeds vaker de DOTS strategie (Directly Observed Therapy Short course) toegepast als behandelmethode. Hierbij wordt onder meer de medicatie verstrekt onder toezicht. Andere elementen van DOTS zijn een overheid die actief blijft meewerken bij het tbc-bestrijdingsprogramma, toegang tot goed microscopisch onderzoek van sputum (ZN-kleuring), aanwezigheid van kwalitatief goede geneesmiddelen en de registratie van gegevens tijdens de tbc-behandeling.

De meeste Nederlandse artsen, inclusief medisch specialisten, zien vrijwel nooit tuberculosepatiënten en weten er daarom vaak niet veel van. Daarom moet de ziekte worden behandeld door een klein aantal artsen om de kennis en ervaring op peil te houden. Dit is in het ziekenhuis de longarts (ook voor tbc op andere plaatsen dan de longen) en buiten het ziekenhuis de tuberculose-arts van de GGD die zich relatief vaker met moeilijk bereikbare patiënten bezighoudt, zoals drugsverslaafden, alcoholisten, asielzoekers en illegalen met tuberculose.

Verouderde behandelingen
Door het bewust veroorzaken van een pneumothorax wilde men de door tbc aangedane long rust geven in de hoop dat de patiënt sneller beter kon worden. Een vergelijkbare techniek is het maken van een pneumoperitoneum. Hierbij wordt lucht in de buikholte gebracht waardoor het diafragma naar boven wordt geduwd wat vooral de onderkwabben van de longen minder ruimte zal geven. Geregeld, bijvoorbeeld wekelijks, moest lucht worden bijgevuld omdat de pneumothorax of het pneumoperitoneum spontaan verminderde. Een andere manier om de long minder ruimte te geven en dus 'tot rust te brengen' was het kneuzen of doorsnijden van de linker of rechter nervus phrenicus waardoor het diafragma halfzijdig verlamd raakte. Een alternatief was het inspuiten van fenol bij de n. phrenicus. Met name in de jaren veertig werden pingpongballen in de borstholte gebracht zodat de long werd samengedrukt. Alternatieven voor pingpongballen waren paraffine of vet. Ingrijpender was de thoracoplastiek, bij deze operatie werd een aantal van de bovenste ribben verwijderd. Hierdoor werden de bovenste longsegmenten samengedrukt. Deze operatie hield vroeger een behoorlijk risico in op overlijden.

Begin eenentwintigste eeuw verschenen af en toe studies uit onder meer Rusland waar de pneumothorax opnieuw werd opgevoerd als behandeling in die gevallen dat medicijnen niet goed genoeg zouden werken.[22]

In 1943 kwam Streptomycine op de markt, het eerste antibioticum tegen tuberculose, in combinatie met ethambutol. Het kan alleen per injectie worden toegediend, en bij langdurig gebruik kan het onherstelbare doofheid veroorzaken. Sinds de komst van isoniazide in de jaren 50 en rifampicine in de jaren 70 is het in de westerse landen geleidelijk in onbruik geraakt; in Nederland is het niet meer geregistreerd. De waarde van streptomycine bij multiresistente vormen van tbc is nog onzeker.

Preventie
Bron- en contactonderzoek
Rondom iedere tbc-patiënt wordt indien nodig een bron en/of contactonderzoek gedaan en worden besmette mensen preventief behandeld. Hierbij wordt het ringprincipe aangehouden. De mensen met de intensiefste contacten (bijvoorbeeld gezinsleden, collega's op het werk) worden het eerst onderzocht. Als hier duidelijk meer besmettingen worden gevonden dan normaal wordt het onderzoek uitgebreid naar de minder intensieve contacten.[bron?] Van de Nederlandse 50-jarigen is ongeveer 5% eens besmet geraakt met tbc-bacterie.[bron?] [(sinds) wanneer?] Hoe ouder, hoe groter die kans. Hoe jonger hoe kleiner de kans op een eerdere besmetting.[bron?] Bij verblijf in landen met veel tbc, zoals dat het geval is bij vele niet-westerse immigranten, is de kans groter op een eerdere besmetting dan in Nederland. Deze mensen komen dan naar Nederland inclusief tbc-bacterie en hebben een (kleine) kans om hier actieve tuberculose te krijgen.[bron?]

Vaccinatie
Vaccinatie met het BCG-vaccin kan beschermen tegen de ernstige gevolgen van een besmetting met de tbc-bacterie. De beschermende werking tegen onder andere tbc-meningitis en miliaire tbc is alleen goed aangetoond bij kinderen. De BCG-vaccinatie is niet opgenomen in het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma. Hij wordt alleen aangeboden aan personen die een verhoogd risico lopen op het krijgen van de ziekte, bijvoorbeeld aan volwassenen en kinderen die vaak of lang naar een land gaan waar tbc veel voorkomt.

Een nadeel van vaccinatie is dat de mantouxtest minder specifiek wordt om tbc aan te tonen. Vroeger werd gedacht dat de mantouxtest niet meer bruikbaar zou zijn na BCG-vaccinatie, dit is echter in de praktijk meestal niet het geval. Vaak wordt de mantouxtest negatief na verloop van tijd of reageert hij nog maar een klein beetje. De mantouxuitslag van kinderen die voor hun eerste verjaardag worden gevaccineerd, mag worden geďnterpreteerd alsof ze niet gevaccineerd zijn. In veel landen wordt bij de interpretatie van de mantouxtest geen rekening gehouden met een eventuele BCG-vaccinatie. In Nederland wordt wel een verschil gemaakt in de beoordeling van de mantouxuitslag. Bij herhaalde mantouxtesten kan boosting optreden bij eerder BCG-gevaccineerden of bij mensen die lang geleden een keer zijn besmet. Dit kan worden verward met een recente infectie met tuberculosebacteriën. Sinds het gebruik van de IGRA is het probleem met het vaststellen van een LTBI bij BCG gevaccineerden verdwenen. In Nederland wordt normaliter iedere mantouxtest die een induratie heeft van minstens 5 mm, gevolgd door een IGRA. Mantouxreacties door BCG vaccinatie worden er zo allemaal uitgefilterd.

Profylaxe
Mensen die besmet zijn met tuberculosebacteriën, maar niet aan de ziekte tuberculose lijden, hebben een latente tuberculose infectie (LTBI). Onbehandeld zal dit bij gezonde volwassenen bij ca. 10% een keer tot actieve tuberculose leiden, waarbij de meeste tuberculosepatiënten binnen enkele jaren na de besmetting zullen worden gevonden. Bij mensen met afweerstoornissen en kleine kinderen jonger dan vijf jaar treedt de ziekte vaker op en ook vaker dan bij volwassenen in een ernstige vorm. Ter voorkoming van tuberculose later, wordt onder voorwaarden een preventieve behandeling gestart. Dit houdt in dat de besmette patiënt preventief medicijnen gaat gebruiken om te voorkomen dat later de ziekte tuberculose ontstaat. Veel gebruikte behandelschema's zijn 6 of 9 maanden lang INH, 3 maanden INH samen met rifampicine of 4 maanden lang alleen rifampicine. Een langere behandelingsduur met INH (tot maximaal 12 maanden) verlaagt de kans op het ontwikkelen van tuberculose nog verder. Nog langer durende preventieve behandelingen lijken niet veel meer toe te voegen. Ook na een geslaagde profylaxe blijft de mantouxtest positief. Vaak wordt door leken - maar ook door artsen - de term latente tuberculose infectie (LTBI) verward met de ziekte tuberculose.

Mythologie, opera en literatuur
In de tijd dat de oorzaak van tbc niet bekend was, werd het beschouwd als een lot, dat vooral gevoelige en kunstzinnige mensen kon treffen, die dan vaak op jonge leeftijd onder tragische omstandigheden uit hun kring werden weggerukt. Voorbeelden hiervan zijn onder meer Anton Tsjechov, John Keats, Franz Kafka, George Orwell, vier van de vijf gezusters Brontë, Theresia van Lisieux, Albert Camus (leed aan tbc maar overleed bij een auto-ongeval), en Jan de Graan. Onder andere de opera's La bohčme (Giacomo Puccini) en La traviata (Giuseppe Verdi) gaan over dergelijke tragische gevallen van 'de tering'. Ook George Bernard Shaw heeft er een toneelstuk over geschreven: The doctor's dilemma. Thomas Manns roman De Toverberg speelt zich af tegen de achtergrond van een langdurig verblijf in een tbc-sanatorium in Davos. Het boek Klaaglied om Agnes van Marnix Gijsen gaat over Gijsens eerste grote liefde, die net als het personage Agnes aan de gevolgen van tuberculose stierf.[23]
__________________
Wees geen hark, snuif kwark
Oud 14-06-2020, 13:02
Little Phoebe
Avatar van Little Phoebe
Little Phoebe is offline
Wtf.
__________________
Een engel kuste mij, dus is mijn rust voorbij.
Oud 14-06-2020, 14:56
Verwijderd
Leuk, Daan!
Oud 14-06-2020, 15:25
Positive mind
Avatar van Positive mind
Positive mind is offline
Citaat:
Mijn nieuwe meubels in de keuken, het is echt zó leuk geworden. Nog beter dan verwacht. En een heerlijke avond gehad met mijn beste vriendin
Ziet er goed uit! Wat een royale keuken heb jij trouwens!
Oud 14-06-2020, 15:38
Verwijderd
Leuk, daan!
Oud 14-06-2020, 15:40
Miekje*
Avatar van Miekje*
Miekje* is offline
Regen
__________________
Wouldn't it be great if there was a war and nobody came?
Oud 14-06-2020, 15:51
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Citaat:
Ziet er goed uit! Wat een royale keuken heb jij trouwens!
Ja, heerlijk. Open keuken aan de woonkamer. Links hoort volgens het lichtpunt eigenlijk de eethoek maar die heb ik ergens anders staan dus nu lekker veel ruimte in de keuken.
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 14-06-2020, 15:52
Daantje_0705
Avatar van Daantje_0705
Daantje_0705 is offline
Mijn nieuwe tv meubel zit ook in elkaar geen losse, stoffige snoeren meer
Bijgevoegde afbeelding(e)
Bestandstype: jpg IMG_20200614_143310.jpg (799.0 KB, 3x gelezen)
__________________
~ God's own existence is the only thing whose existence God's action does not explain ~ | You are the symbol of too much thinking...
Oud 14-06-2020, 18:47
DitIsEenNaam
Avatar van DitIsEenNaam
DitIsEenNaam is offline
Citaat:
Wtf.
Ja
__________________
Wees geen hark, snuif kwark
Oud 14-06-2020, 21:30
Koekje
Avatar van Koekje
Koekje is offline
Leuk Daantje!

Ik ben ook erg gelukkig met mijn nieuwe huis. Deze week hebben we wat plankjes en lijsten aan de muur opgehangen en dat oogt gelijk een stuk gezelliger

Komende week komt eindelijk de nieuwe bank. En ik kan niet wachten tot de horren en jaloezieën worden geplaatst. Beetje jammer van de lange levertijden.
Oud 15-06-2020, 18:53
Verwijderd
De relatie met mijn schoonouders is zo fijn. Her is echt wel even zoeken naar hoe we met elkaar om moeten gaan nu we dichtbij wonen. Tegelijkertijd wordt er weinig tot niks meer voor ons ingevuld en wordt in plaats daarvan gevraagd hoe wij er over denken. Dat is zo'n grote omschakeling van hoe dingen daar meestal worden gedaan. Heel fijn dat we dat met z'n allen hebben kunnen bereiken. <3
Oud 15-06-2020, 20:13
Stem FvD!
Stem FvD! is offline
Thierry Baudet
Oud 15-06-2020, 20:14
Verwijderd
Citaat:
Thierry Baudet
We weten uit dit liedje allemaal dat Thierry niet groot geschapen is maar om nou te zeggen dat mensen er blij van worden.....
Oud 15-06-2020, 20:33
Stem FvD!
Stem FvD! is offline
Krijg een ziekte
Oud 15-06-2020, 20:35
Verwijderd
Citaat:
Krijg een ziekte
Je hebt wel erg veel moeite met een klein beetje kritiek eah. Waarom is dat?
Advertentie
Topic gesloten

Topictools Zoek in deze topic
Zoek in deze topic:

Geavanceerd zoeken

Regels voor berichten
Je mag geen nieuwe topics starten
Je mag niet reageren op berichten
Je mag geen bijlagen versturen
Je mag niet je berichten bewerken

BB code is Aan
Smileys zijn Aan
[IMG]-code is Aan
HTML-code is Uit

Spring naar

Soortgelijke topics
Forum Topic Reacties Laatste bericht
Onzin Kleine dingen die je blij maken-topic #3
Destruct!
500 10-05-2020 20:09
Psychologie Depressie of aanstellerij?
dreklop
8 02-05-2014 01:13
Psychologie Zelfmoord en pijn...
Jaymes
12 20-08-2013 01:28
Beleidszaken Het verplaatsen van de saai-topicreeks naar Onzin
Verwijderd
500 03-05-2010 10:54
De Kantine Weerwolfspel # 65
Tink*
500 13-01-2010 22:00
Levensbeschouwing & Filosofie De hemel als 'eindstation'?
wondersbestaan
151 23-03-2004 10:35


Alle tijden zijn GMT +1. Het is nu 20:43.