Omcirkel het gepaste antwoord:
Leeftijd ___23___ Geslacht M Zakgeld per maand: iets van 860 euro
In welke school volg je les? ASO / TSO / BSO / KSO / BuSO / of andere. Niet van toepassing!
In te vullen door rokers:
Bent u een dagelijkse roker?
Hoeveel sigaretten per dag rook je? ____Gemiddeld, 10+ werkdagen, 5 maximaal als ik alleen ben een hele dag, rond de 10 in gezelschap, bij uitgaan teveel (nog eens 10, makkelijk)____ Hoelang rook je al? ___Nu 2 jaar, daarvoor 4 jaar gestopt, daarvoor ruim een jaar_____
Roken je ouders? Ja
Waarom ben je begonnen met roken? ____________17_______________________
Wanneer en waar (fuiven, school,…) rook je? ______________Altijd en overal. Onderweg, thuis, clubs etc________________
Ondervind je voordelen door het roken (minder stress, beter sociaal contact,…)? Zo ja, welke? _______________________________Nee________________________
Ondervind je nadelen door het roken (slechtere conditie, hoesten, gebit,…)? Zo ja, welke? ______________________Slechtere conditie, rokershoest________________________________
Weten je ouders dat je rookt? Zo ja, wat vinden zij hiervan? _______________________________Ja, zelf weten
_____________________________________
Hoeveel geef je per week uit aan sigaretten en met welk geld betaal je dit (zakgeld, vakantiejob,…) ? _______________Niet meer dan 10 euro. Lang leve shag________________________________________